Le grand défi de la recherche en santé mentale aujourd’hui est d’intégrer l’innovation dans la pratique clinique.

Professeure Philippa Garety 

La professeure Philippa Garety a consacré plus de quarante ans à faire progresser la compréhension cognitive de la psychose. Pionnière des approches cognitivo-comportementales appliquées à la psychose, elle et ses collègues ont développé des thérapies innovantes telles que SloMo et contribué au développement de la thérapie AVATAR. Dans cet entretien accordé à la Fondation FondaMental, elle revient sur l’évolution du domaine, le rôle des innovations numériques et les défis liés à l’intégration des avancées de la recherche dans les soins de routine. 

Votre travail a joué un rôle majeur dans l’élaboration des modèles cognitifs de la psychose. Pour quelqu’un qui ne connaît pas le sujet, comment décririez-vous la psychose avec des mots simples ? 

La psychose correspond à des expériences inhabituelles qui peuvent profondément modifier la manière dont une personne perçoit ses propres pensées et le monde qui l’entoure. Les personnes peuvent se sentir effrayées, désorientées ou convaincues que d’autres cherchent à leur faire du mal. Elles peuvent avoir l’impression que leurs pensées sont perturbées ou contrôlées, ou entendre des voix sans pouvoir identifier leur origine. 

Lorsque ces expériences surviennent, les personnes cherchent naturellement à leur donner du sens. Or, cette quête d’explication génère souvent un fort sentiment de menace. Beaucoup de personnes se replient alors sur elles-mêmes ou deviennent extrêmement vigilantes à ce qui les entoure.  

La plupart des manifestations associées à la psychose existent sur un continuum avec l’expérience humaine ordinaire.

Il existe encore de nombreuses idées reçues sur la psychose. Un point essentiel est que les personnes vivant avec une psychose sont bien plus souvent victimes de violences ou d’agressions qu’auteurs de celles-ci. Parce qu’elles peuvent être effrayées, vulnérables ou avoir des difficultés à interpréter clairement certaines situations, elles sont parfois davantage exposées au risque d’être blessées par d’autres.  

Comment votre compréhension des mécanismes à l’origine des hallucinations et des idées délirantes a-t-elle évolué au cours des quarante dernières années ? 

Elle a énormément évolué et, d’une certaine manière, elle a est revenue vers son point de départ. Lorsque j’ai commencé mes travaux au début des années 1980, je m’intéressais principalement aux idées délirantes, en particulier aux idées de persécution : le sentiment que d’autres personnes veulent vous nuire. Je voulais comprendre quels types de raisonnements pouvaient conduire quelqu’un à de telles conclusions. 

Mes premiers travaux, influencés par la psychologie cognitive et la philosophie du raisonnement, ont montré que les personnes présentant des idées délirantes avaient souvent tendance à « tirer des conclusions hâtives » : elles parvenaient à des certitudes à partir de très peu d’éléments. 

Avec le temps, je me suis de plus en plus intéressée à la dimension émotionnelle de la psychose. La peur, l’anxiété, la dépression, une faible estime de soi ou des expériences difficiles passées influencent fortement la manière dont les personnes interprètent leurs expériences. J’ai également beaucoup travaillé sur les hallucinations et l’audition de voix. 

L’une des grandes conclusions auxquelles je suis arrivée, avec d’autres psychologues britanniques de l’époque, est que de nombreuses manifestations associées à la psychose existent sur un continuum avec l’expérience humaine ordinaire. Beaucoup de personnes peuvent avoir occasionnellement des pensées inhabituelles, des suspicions passagères ou même entendre une voix alors que personne n’est présent. Ce qui devient déterminant, c’est l’interprétation que les personnes donnent à ces expériences : à quel point elles les perçoivent comme menaçantes ou significatives.  

Pendant de nombreuses années, cela nous a conduits vers des modèles complexes et multifactoriels, cherchant à intégrer les styles de raisonnement, les états émotionnels, les traumatismes et les expériences sociales dans un cadre cognitivo-comportemental global. 

Lorsqu’on agit efficacement sur un processus central, de nombreux autres aspects du bien-être s’améliorent souvent en parallèle.

Plus récemment, j’en suis venue à penser que, même si ces modèles complexes restent précieux pour comprendre la psychose, ils ne constituent pas toujours les outils thérapeutiques les plus efficaces. Si le psychologue et le patient essaient de travailler simultanément sur trop de mécanismes différents, il devient difficile de garder un objectif thérapeutique clair. 

Aujourd’hui, je privilégie davantage des interventions ciblant très précisément un ou deux processus clés. Par exemple, dans la paranoïa, nous pouvons nous concentrer sur les raisonnements rapides associés à la perception de menace et aider les personnes à ralentir leur réflexion afin de réévaluer leurs interprétations plus calmement. Avec les voix envahissantes, nous pouvons travailler sur la réduction du sentiment de domination exercé par ces voix. Fait intéressant, lorsqu’on agit efficacement sur un mécanisme central, de nombreux autres aspects de la psychose et du bien-être général s’améliorent souvent en parallèle.  

Vous avez développé des approches innovantes comme SloMo. Pouvez-vous expliquer comment fonctionne cette thérapie ? 

SloMo, qui signifie « Slow Down for a Moment » (« ralentir un instant »), repose sur des recherches montrant que les personnes présentant des idées délirantes de persécution s’appuient fortement sur des raisonnements rapides et automatiques. Elles ont plus de difficultés à mobiliser une réflexion plus lente et analytique. 

La thérapie reprend le langage très accessible popularisé par Daniel Kahneman autour de la « pensée rapide et lente ».¹ L’objectif est d’aider les personnes à repérer les moments où leur pensée devient rapide et automatique, notamment lorsqu’elles ressentent de la paranoïa ou un sentiment de menace. Grâce à des techniques cognitivo-comportementales, les patients apprennent à faire une pause, prendre du recul, examiner les faits et développer ce que nous appelons des « pensées plus rassurantes ». 

L’une des particularités de SloMo est qu’il s’agit d’une thérapie numérique hybride. Avec des designers du Royal College of Art de Londres, nous avons développé des ressources en ligne et une application mobile personnalisée. L’application représente les pensées sous forme de bulles en mouvement, permettant aux personnes d’identifier et de ralentir l’escalade de certains schémas de pensée en temps réel. La thérapie se déroule généralement sur 8 à 12 séances et a montré des réductions significatives de la paranoïa, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie.  

Vous avez également contribué au développement de la thérapie AVATAR, qui agit directement sur les voix envahissantes. En quoi cette approche diffère-t-elle des traitements plus traditionnels ? 

La thérapie AVATAR est très différente. Elle s’adresse aux personnes qui entendent des voix vécues comme particulièrement pénibles. Les recherches ont montré que ces voix deviennent surtout difficiles à vivre lorsqu’elles sont perçues comme puissantes, dominantes et contrôlantes. Les personnes développent souvent une véritable relation avec ces voix : elles leur attribuent des intentions, une personnalité ou une identité. 

La thérapie AVATAR permet aux patients d’interagir directement avec une représentation numérique de la voix. Avec le thérapeute, le patient crée un visage et une voix correspondant à ce qu’il entend. Un logiciel transforme ensuite la voix du thérapeute pour lui donner celle de l’avatar. 

Pendant les séances, le thérapeute et le patient dialoguent avec l’avatar de manière structurée. Au départ, le travail porte souvent sur l’affirmation de soi : aider la personne à répondre à la voix et à refuser son caractère abusif ou contrôlant. Avec le temps, le dialogue peut devenir plus complexe et émotionnellement plus profond. 

Chez certains patients, l’avatar peut représenter des relations non résolues ou des expériences passées. La thérapie peut alors évoluer vers l’acceptation, la réconciliation ou une redéfinition de la relation avec la voix. L’objectif n’est pas nécessairement de faire disparaître totalement les voix, mais de réduire la souffrance et d’aider les personnes à retrouver davantage de contrôle sur leur vie.  

Ces approches ont montré des résultats prometteurs en recherche. Quels sont aujourd’hui les principaux défis pour les intégrer dans les soins courants ? 

Aujourd’hui, le défi n’est plus seulement l’innovation, mais sa mise en œuvre. Nous disposons désormais de thérapies dont l’efficacité est solidement démontrée, et SloMo comme la thérapie AVATAR ont reçu des recommandations préliminaires positives du NICE (National Institute for Health and Care Excellence), l’organisme britannique chargé des recommandations de santé. L’étape suivante consiste à les intégrer dans les systèmes de soins quotidiens. 

Mais les thérapies numériques rencontrent plusieurs obstacles spécifiques. J’en ai discuté avec la Dre Amy Hardy et le Dr Tom Ward, membres clés de nos équipes SloMo et AVATAR, qui dirigent désormais ces programmes depuis mon départ à la retraite. 

Ils ont souligné deux grands défis qui correspondent aussi à mon expérience. Le premier est la confiance. Les personnes s’inquiètent naturellement de l’utilisation et du partage de leurs données personnelles, et cette préoccupation peut être particulièrement importante chez les personnes souffrant de paranoïa. Nous avons donc veillé à ce que les patients gardent un véritable contrôle sur les informations partagées entre les outils numériques et les thérapeutes.  

Nous avons constaté que la réussite dépend beaucoup de la présence de « référents » dans les structures de soins.

Le second défi concerne la confiance et les compétences, à la fois chez les patients et les cliniciens. Beaucoup de professionnels sont déjà sous forte pression, et introduire de nouveaux outils numériques demande du temps, de la formation et un accompagnement dédié. Nous avons constaté que la réussite dépend beaucoup de la présence de « référents » dans les structures de soins : des cliniciens capables d’aider leurs collègues, de résoudre les difficultés techniques et d’encourager l’adoption des outils. Les équipes de support technique et les personnes concernées jouent également un rôle essentiel. 

Il est important de souligner que ces enjeux ne concernent pas seulement les jeunes patients ou les personnes très à l’aise avec le numérique. SloMo a été conçu pour être utilisé par des profils très variés, y compris des personnes âgées ou peu familières avec la technologie. De manière encourageante, nos essais ont montré des résultats positifs quels que soient les profils des patients. 

De la même façon, pour la thérapie AVATAR, nous pensions que certains groupes de patients en bénéficieraient davantage que d’autres, mais les recherches ne l’ont pas confirmé. La thérapie semble efficace quel que soit l’âge, la durée de la maladie ou le profil symptomatique.  

Si vous disposiez de ressources illimitées, quelle serait votre priorité de recherche pour les dix prochaines années ? 

Ma priorité absolue serait de réduire l’écart entre l’innovation et la réalité clinique. Trop souvent, nous développons des thérapies innovantes qui n’atteignent jamais réellement les patients à grande échelle. 

J’aimerais voir se développer de grands réseaux de centres cliniques, dans un esprit proche des Centres Experts de la Fondation FondaMental, dédiés non seulement à l’évaluation des traitements, mais aussi à leur intégration dans les soins en conditions réelles. Nous avons besoin de structures capables de tester rapidement les innovations dans la pratique clinique, d’en évaluer à la fois l’utilité concrète et l’efficacité, puis d’adapter en continu la manière dont ces thérapies sont proposées aux patients. 

Un point encourageant est que les grandes organisations qui soutiennent la recherche commencent à considérer l’intégration des innovations dans les soins comme un véritable enjeu scientifique. Lorsque j’ai débuté ma carrière, ces questions étaient souvent perçues comme secondaires, en dehors du champ de la « vraie » recherche. Depuis une dizaine d’années, des organisations comme le Wellcome Trust reconnaissent de plus en plus que le véritable défi consiste désormais à transformer les avancées de la recherche en bénéfices concrets pour les patients. Cette évolution me donne de l’espoir. 

La professeure Philippa Garety est professeure émérite de psychologie clinique au King’s College London. Depuis son départ à la retraite, les travaux de recherche et de déploiement autour de SloMo et de la thérapie AVATAR sont désormais dirigés par la Dre Amy Hardy et le Dr Tom Ward au King’s College London.